hoofdingang
MRI
DE
REIS
maandag 3 januari 2005 vertrokken we per auto volgepakt
met de meest urgente benodigdheden die we konden meenemen. Vooraf hadden
we vanuit Nederland een tijdelijk onderkomen kunnen regelen in Alderley
Edge, een klein plaatsje onder Manchester. Na een reis met de snelle “SeaCat” (een
grote catamaran van Stena Line die vaart op de route
Hoek van Holland-Harwich, vaartijd ongeveer 3,5 uur) en een 4 uur durende
autorit kwamen we eind van de middag aan in Alderley Edge. Alderley Edge
bleek een alleraardigst “typical
English” plaatsje met een opvallend hoog Porsche
en Aston Martin gehalte te zijn. Het ligt ongeveer 20
km ten zuiden van het city centre van Manchester. Ons
tijdelijk nederig onderkomen bleek inderdaad van alle
moderne gemakken voorzien. In Nederland hadden we ons
vooraf al enigszins op de huizenmarkt in de UK georiënteerd
en, gezien het immense aanbod van huurhuizen in alle
mogelijke prijsklassen, besloten dat het verstandiger
zou zijn om eerst een tijdelijk onderkomen te huren om
vanuit daar een definitieve keuze te maken. Er zijn enkele
aardige mogelijkheden in de UK om een tijdelijk goed
en volledig zelfstandig onderkomen te huren op basis
van dag- of weekhuur.
Na
de auto te hebben uitgepakt en ons binnen een klein half uur geïnstalleerd
te hebben konden we reeds de voorbereidingen gaan treffen voor ons meer permanente
verblijf: omgeving verkennen, boodschappen doen, bedenken waar we het beste
de rest van het jaar konden gaan wonen, uitzoeken van zgn. geschikte “estate
agencies”, openen van bankrekeningen, etc.
De
volgende dag eerst maar de meest noodzakelijke zaken regelen. Informatie
inwinnen betreffende geschikte woonruimte en het regelen van een bankrekening.
Tineke had vandaag tevens een interview in het Trafford General Hospital
(gelegen in Urmston, een wijk in het westelijk deel van Manchester) voor
de functie van A&E verpleegkundige. In Nederland waren er voorafgaand
aan ons vertrek enkele problemen ontstaan ten aanzien van de registratie
als verpleegkundige in GB. De zgn RN1 registratie
bleek geen probleem, maar registratie als gespecialiseerd kinderverpleegkundige
bleek zeer problematisch, waarover later/elders meer.
Gelukkig
kreeg Tineke dezelfde dag al te horen dat ze was aangenomen als A&E verpleegkundige
in het Trafford General Hospital in Manchester.
DE
EERSTE INDRUK
Op
woensdag 5 januari mijn eerste dag in het MRI. De wat rommelige introduktie
bleek te bestaan uit op dat moment geregelde en niet geplande gesprekjes
en enkele typische regeldingetjes, zoals formulieren invullen voor
een identificatie-bagde, formulieren invullen voor personeelszaken, een
parkeerbewijs voor de parkeergarage regelen, een korte rondleiding, handjes
schudden en het verkrijgen van een werk tenue. Deze haastige introduktie
bleek al snel typerend voor mijn (eerste) verblijf op de werkvloer.
Om zo snel mogelijk ingewerkt te worden had men bedacht dat ik me maar
direct met de patiënten-zorg moest gaan bezighouden. Vooraf had
ik in Nederland 2 weken voor vertrek per e-mail een rooster gekregen,
waarbij tot mijn schrik bleek dat ik al na 10 dagdiensten ingedeeld
was voor 7 nachtdiensten! Rustig maar dacht ik nog, zo erg kan het dus
wel niet zijn en we zien wel verder als het zover is.
Nou
had ik al eerder in Juni 2004 tijdens een orienterend kennismakingsbezoek
aan het MRI te horen gekregen hoeveel patiënten er gemiddeld dagelijks
op deze A&E worden behandeld, maar het fysiek onderdeel uitmaken van
zo’n
drukke A&E bleek al snel een meer dan overweldigende ervaring te zijn.
Tijdens een van mijn eerste kenningsmakings-gesprekjes had ik al de vers
beschikbare patiënten-getallen onder ogen gekregen van het afgelopen
jaar 2004: bijna 130.000 patiënten!
Gemiddeld zo’n 350-400 patiënten per dag. Het is daarmee veruit
een van de drukste A&E’s van Groot- Brittannië. De laatste
2 jaar is er een duidelijke toename van het aantal patiënten geconstateerd
op deze A&E. De precieze oorzaak is niet bekend, maar waarschijnlijk
komt dit door de eigen PR van het ziekenhuis, hun 3 sters-gradering en vooral
het feit dat de GP's (huisartsen) in dit land
en in het bijzonder in deze regio (nog steeds) slecht toegankelijk zijn.
Als patiënt
kun je vrijwel alleen op afspraak bij je huisarts terecht en in de meerderheid
van de gevallen op z'n vroegst pas na enkele dagen.
De
eerste indruk als je deze A&E binnenkomt is er een van een ogenschijnlijk
onoverzichtelijke chaos. Mijn eerste zorg in de eerste dagen was dan ook
hoe ik hier ooit het overzicht kon behouden en hoe mezelf door zulke grote
patiënten aantallen te worstelen. Het bleek al snel dat het overzicht
behouden op deze A&E vrijwel een onmogelijke opgave was. Je kunt eenvoudigweg
niet continu de hele afdeling overzien, omdat enerzijds het oppervlak te
groot is en anderzijds via verschillende wegen continu nieuwe patiënten
binnenkomen. De plattegrond geeft een overzicht van de (onoverzichtelijke
en op dit moment overigens aan verbouwing onderhevige) opbouw van de A&E.
Plattegrond
A&E Manchester Royal Infirmary
PATIËNTEN
AANBOD
Ambulances
rijden hier af en aan. Daarbij moet in ogenschouw worden genomen dat de patiënt
altijd een ambulance kan bellen en dat ongeacht de aandoening als de patiënt
dat wenst de ambulance altijd vervoerd. Hierdoor kan het voorkomen dat een
patiënt met een simpel vingerwondje per ambulance wordt aangevoerd. Een ambulance
rit kost hier ongeveer £ 90, hetgeen aanzienlijk goedkoper is dan in
Nederland. De kosten van de gezondheidszorg in Groot-Brittannië zijn
trouwens lager dan je zou verwachten. Over het gezondheidssysteem, ambulance-vervoer,
etc in dit land later in een volgend verslag meer.
ingangen
A&E MRI
Op
deze A&E komen zowel volwassenen als kinderen en ook de zieke kinderen
worden initieel allemaal door ons behandeld. De echte acuut zieke patiënt
wordt aangekondigd via de zgn. rode telefoon die op de hoek van de resus-room
en major injuries hangt. Deze zgn. courtesy-calls of
stand-by calls worden meestal door de verpleegkundigen
aangenomen. Afhankelijk van de melding wordt gevraagd om klaar te staan met
1 of meerdere artsen/verpleegkundigen. Courtesy/stand-by-calls omvatten hier
in de praktijk meestal ernstig gewonde patiënten,
reanimaties, alle acute benauwde patiënten, alle patiënten met
pijn op de borst, convulsies/insulten. Omdat
het MRI midden in het stadscentrum ligt komen hier relatief weinig verkeersslachtoffers,
daarentegen zien we veel zgn. binnenstad-problematiek. Opvallend is het grote
aantal alcohol gerelateerde aandoeningen, overdoseringen (veel (Paracetamol) intoxicaties)
en slachtoffers van ernstige geweldsdelicten. Het aantal zieke kinderen maakt
een substantieel deel uit van het totale patiënten aanbod. Er is een
speciale kinder/familie wachtkamer en behandel-unit (de zgn. “Starship
Enterprise” unit)
voor zieke kinderen en hun ouders/begeleiders. Tevens is er de mogelijkheid
om gedurende de dag (van 08.00 tot ongeveer 21.30 u) maximaal zo'n 10 kinderen
te observeren op de speciale observatie-unit van "Starship" . Dit kan bijvoorbeeld
voor kinderen met head-injuries, lichte intoxicaties, lichte uitdroging,
etc. Gedurende de dag is meestal een
van de registrars verantwoordelijk voor deze patiënten-categorie.
Dit is de A&E registrar die speciaal is ingedeeld voor deze categorie patiënten
in het kader van de kinder-specialisatie. Je kunt namelijk gedurende de
laatste fase van je opleiding (in GB totale opleidingsduur Emergency
Medicine:
5 jaar) kiezen voor deze specialisatie. In de praktijk wordt je dan gedurende
ongeveer 1 jaar op “Starship” ingedeeld
afgewisseld met een 2 stages van 3 maanden op een Kinder Intensive
Care (PICU) (over de opleiding tot Emergency
Medicine arts in GB later in een van de volgende afleveringen meer). Ondertussen
wordt wel verwacht dat iedereen regelmatig deze zieke kinderen ziet en behandeld
en gedurende de avond en nacht spreekt dat uiteraard voor zich.
Starship
Enterprise (plattegrond: 5)
Er
is op dit moment soms een huisarts op de A&E aanwezig (behalve in
het weekend). Deze ziet vooral de kleine aandoeningen/letsels of de door
zijn/haar eigen collega-huisarts ingestuurde patiënt. Overigens worden
er maar weinig patiënten door de huisartsen direct naar de A&E verwezen.
Per
1 april is er een gloednieuw zgn. Walk-In Centre op
deze A&E geopend.
Daar kunnen patiënten – na uiteraard eerst getrieërd te
zijn door een van de de triage-verpleegkundigen – direct
naar toe worden verwezen gedurende de dag (‘s nachts is het Walk-In
Centre voorlopig nog gesloten).
Als
je als patiënt een klacht hebt en je wilt meer informatie over deze
klacht dan kun je in de UK een speciale 24 uurs service van de NHS bellen
(“NHS
Direct”) en om advies vragen. Vaak wordt geadviseerd om medische
hulp te zoeken, waarna men zich over het algemeen op een A&E presenteert.
De A&E MRI kun je niet vergelijken met welke Nederlandse SEH dan ook.
Dat is als appels met peren vergelijken. Er zijn dagen op deze A&E waarop
zo’n 400 patiënten deze afdeling bezoeken en de resusroom soms
wel een IC lijkt. Dit is zo’n dag waarop zelfs het personeel het hier
een drukke dag vind. Je leert al snel om deze aantallen te laten voor wat
het is, het is immers toch altijd druk en er komt vanzelf een eind aan je
dienst. Optimale zorg leveren op zo’n drukke A&E is nog wel eens
lastig blijkt in de praktijk.
PERSONEEL,
WERKTIJDEN EN TAKEN
Het
vaste personeelsbestand bestaat uit 7 Consultants,
12 Registrars (waarvan
3 research fellows, die zich minder op de werkvloer bevinden en meer tijd
spenderen aan onderzoek en/of hun proefschrift), 14 senior house officers
(SHO's), zo’n 60 verpleegkundigen,
9 porters, 10 receptionisten, 6 vaste staf-secretaresses en 1 research-medewerkster
(BestBet). Daarnaast is er de mogelijkheid om zgn. locum artsen (Registrars
en/of SHO) in te schakelen bij extreme drukte/ziekte. Locums zijn tijdelijk
toegevoegde personeelsleden. Je kunt als locum-arts regelmatig bijklussen
op andere A&E’s in de regio ziekenhuizen mits je daar de zin en
tijd voor hebt.
Van
de 7 A&E Consultants zijn er 2 die hun werkzaamheden combineren met hun
IC werkzaamheden als Intensivist, 1 consultant die als zgn. Clinical Medical
Director fungeert (algemeen manager voor organisatie en budgetering), 1 consultant
voor research en 1 hoogleraar acute geneeskunde die als algemeen hoofd fungeert.
Iedere consultant heeft zo zijn eigen specifieke aandachtsgebied (bv. Headinjuries,
kindergeneeskunde, etc) en ze werken volledig op de werkvloer mee, d.w.z.
dat met name op de dag dat ze dienst hebben (on call) ze volledig aanwezig
zijn op de werkvloer en hetzelfde werk als de registrars en sho’s
verrichten. Ze zijn tijdens hun dienst van ongeveer 09.00 uur tot rond middernacht
en in de weekenden of als het erg druk is soms nog wel langer in huis.
Communicatie op de werkvloer geschied via een intercom systeem. Als iemand
iets nodig heeft of als je ergens gewenst bent dan hoor je dat via
luidsprekers op alle denkbare kamers van de A&E schallen. Er is wel een pieper
systeem in het ziekenhuis, maar dat wordt niet door het A&E personeel
gebruikt.
Een
doordeweekse werkdag ziet er als volgt uit:
08.00
uur aflossen en overdracht van de nachtdienst. We beginnen meestal met 2-3
registrars en 3-4 sho’s
om 08.00 uur tot 18.00 uur. De eerste prioriteit is om de werktaken te verdelen,
maar dit wijst zich meestal vanzelf. Een van de ochtendtaken van de registrar
is om de patiënten die op de CLDU (Clinical
Decision Unit = observatie-unit) zijn opgenomen te herbeoordelen en zo mogelijk
te ontslaan of door te verwijzen. Iedere ochtend is er een zgn. A&E Clinic:
patiënten die een herbeoordeling
nodig hebben na bv 1 of meerdere dagen kkomen op deze Clinic terug. De Clinic
wordt gestart door een van de registrars en meestal een consultant. Er zijn
specifieke Clinics, zoals bv. Een knee-clinic, ankle-clinic, wound-clinic,
peadiatric-clinic, head-injury clinic. Een dagelijkse taak die meestal door
een van de registrars wordt vervuld is de controle van de zgn. "DNA-files".
Dit is een verzameling bloed-, kweek- en rontgen-uitslagen die meestal gemist
zijn of waarop nadere actie moet worden ondernomen. Een voorbeeld hiervan
is een gemiste fractuur op een röntgenfoto, waarover de patiënt
dient te worden geïnformeerd en zo nodig terug dient te komen of bijvoorbeeld
positieve bloedkweken of andere meestal langer durende bloeduitslagen van
een reeds ontslagen of nog opgenomen patiënt.
Om
12.00 uur tot 22.00 uur komt een extra ploeg van 1-2 registrars en 2-3 sho’s
de gelederen versterken. Om 17.00 uur komt 1 extra registrar die blijft tot
02.00 uur ‘s nachts. Om 21.00 uur komen de 2 sho’s die nachtdienst
hebben en om 22.00 uur de nachtdienst registrar. Van 02.00 uur tot 08.00
uur is er 1 registrar en 2 sho’s aanwezig.
Sho’s
worden geacht hun eigen patiënten te zien. Ze dienen wel in geval van
twijfel te overleggen met een registrar. Als een patiënt naar de CLDU
moet dient deze altijd te worden overlegd met een registrar en een speciaal
CLDU-formulier moet altijd worden ondertekend door een registrar en een hoofdverpleegkundige
(de zgn. Sister). Zo probeert men te vermijden
dat een patiënt ten onrechte naar
deze observatie-unit gaat en weet de registrar en sister welke patiënten
er op deze unit aanwezig zijn.
De
CLDU is een observatie ruimte met 6 beschikbare bedden en ongeveer 10 beschikbare
stoelen. De oorsprong van deze CLDU ligt voornamelijk in de zgn. “4
hours rule”.
de
toegang naar de CLDU (plattegrond: 7)
Deze
4 uurs regel is door de politiek binnen de NHS (National
Health System, het gezondheidszorg syteem in GB) ingevoerd per januari 2004.
Deze maatregel houdt in dat iedere patiënt die op de A&E
binnenkomt binnen 4 uur moet zijn gezien en behandeld. Dit betekent dat 4
uur na binnenkomst een patiënt of naar huis is of is opgenomen, maar
in iedere geval de A&E afdeling moet hebben verlaten. Er dient dus zo
snel mogelijk een diagnose te worden gesteld en afhankelijk daarvan te worden
doorverwezen. Patiënten
die een kortdurende observatie behoeven met de verwachting dat de na observatie
naar huis kunnen kunnen naar de CLDU worden verwezen. Patiënten die
op bloeduitslagen dienen te wachten met de verwachting dat ze daarna mogelijk
naar huis kunnen (al dan niet met verwijzing naar hun GP) kunnen eveneens
naar de CLDU. Met name nogal wat oudere alleenstaande patiënten die
niet bv. in de avond of nacht naar huis kunnen kunnen op de CLDU overnachten,
waarna Social Services de volgende ochtend een kortdurend opname-bed elders
(bv in een zgn. nursing home (=soort verpleegtehuis)) kan regelen.
Iedere
middag is er een eye-clinic spreekuur op de A&E, waar
oog-patiënten
met of zonder verwijzing terecht kunnen. Deze eye-clinic wordt gerund door nurse-practitioners en
er is altijd 1 registrar of consultant van de oogheelkunde aanwezig. Mocht
het te druk worden of buiten hun spreekuur dan zien wij deze oog-patiënten.
Patiënten worden vanuit heel diverse ziekenhuizen in Manchester en directe
omgeving hier naartoe verwezen.
Er wordt op deze A&E veel met zgn. "pink sheets" gewerkt.
Dit zijn roze formulieren waarop protocollen staan afgedrukt. Deze zijn vooral
handig als leidraad voor beginnende artsen en de meeste sho's. Er zijn pinks
sheets voor cardiac chest pain, atraumatic pleuritic chest pain/PE, atraumatic
swollen lower limb, cellulitis, COPD, adult asthtma, child asthma, convulsion,
adult fits, acute allergic reaction, atraumatic low back pain, community-acquired
pneumonia, adult head injury, acute upper GI bleed, abscess, elderley faller,
stroke, fractured hip. Dit zijn nog maar een deel van de beschikbare protocollen.
Voor alle automutilanten die de A&E dokters zien wordt een zgn. "Manchester
Self-Harm Assessment form" ingevuld. Dit is een formulier om de ernst
en graad van de mutilatie in kaart te brengen en wordt gebruikt om te kunnen
bepalen of de patiënt in de acute fase naar huis kan of (nog steeds)
een gevaar is en moet worden opgenomen.
Veel
patiënten die naar huis gaan krijgen na behandeling een zgn. " advice
sheet"
mee. Dit zijn kleine instructie-folders over de aandoening en de (na)behandeling.
Er zijn advice-sheets over wound care, (non-)weight bearing crutches, small
burns, needle stick injury, accidental poisoning advice for parents, care
of a sedated child, gastroenteritis, knee injury, high temperature (child),
mild head injury (child), testing for a blood clot in the leg, asthma, neck
sprain, plasters & casts, ankle injury, etc.
centrale
desk van major injury (plattegrond: 13)
Het
dienstrooster is een zgn. roulatie-rooster en behelst in geval van de registrars
een 9-weekse cyclus, waarin week 1 de nachtweek is (7 nachtdiensten achter
elkaar
met aansluitend 5 hele compensatie-dagen) en week 9 de vakantieweek (“annual
leave”). Tussendoor zijn er de verschillende hierboven beschreven diensten.
Je hebt 1 keer een weekend-dagdienst op zaterdag en zondag, 1 keer een zgn. late
weekenddienst van 12.00-22.00 uur en 1 weekenddienst van 17.00-02.00 uur in deze
9 weekse cyclus.Je
werkt gemiddeld zo’n 50-70 uur per week. Vooral in de nachtdienst
is het keihard werken, meestal zonder gelegenheid tot pauze, maar gelukkig
komt meestal één van de verpleegkundigen rond met koffie/thee/koek
op de werkvloer. Je mag blij zijn als de rust weer een beetje is wedergekeerd
zo rond het ochtengloren. In een gemiddelde nachtdienst (vanaf 22.00 uur
tot 08.00 uur) werk je met 3-4 artsen (van 22.00 uur tot 02.00 uur zijn er
4 artsen aanwezig, vanaf 02.00 uur blijven de 3 nachtartsen over) zo’n
40-60 patiënten
weg, maar in een weekendnacht kan dit aantal soms wel oplopen tot rond de
100. Dit geeft vooral voor het personeel in de nachtdienst veel druk(te)
en stress, vooral in het licht van de 4 uurs regel. Er gaan zelfs al stemmen
op om 1extra arts aan de nachtdienst toe te voegen als deze trend zich voortzet,
hetgeen puur een financiële afweging is. Immers, teveel 4 uurs overschrijdingen
geeft een aanzienlijke korting op het budget. De 4 uurs regel staat trouwens
toch al onder druk in de politiek hier, vooral met de verkiezingen
in het vooruitzicht. De specialist-registrar (SpR) is voor alles en nog wat
aanspreekpunt. Vooral als het druk is komt soms iedereen naar je toe. Je
wordt geacht het overzicht te houden, de sho's van advies te voorzien, de
medische studenten op de werkvloer te begeleiden, A&E Clinic patiënten te
zien, vragen van nurse-practitioners te beantwoorden, aanspreekpunt te zijn
voor overige specialisaties, herbeoordelen van opgenomen head-injury patiënten,
herbeoordelen van CLDU patiënten in de vroege ochtend en het afhandelen van
de dagelijkse "DNA-files" te doen. In de praktijk helpen de consultants
hier in mee. Er is een goed en open contact met de consultants, ze zijn altijd
aanspreekbaar en niet beroerd om hun handen uit de mouwen te steken.
Het
is altijd druk op deze A&E. Er zijn vaak momenten dat
je van alle kanten en ook nog eens tegelijk wordt
aangesproken (al dan niet via de intercom) om 1001 dingen, het liefst ook nog
zo snel mogelijk, te regelen. Je leert in deze situaties snel om bepaalde
zaken goed te managen en te communiceren. Het geeft je soms wel het gevoel
dat alles op je afkomt , maar gelukkig zijn je collega's zich terdege bewust
van deze situatie heb ik gemerkt. Het komt er vooral op aan om continu snel
prioriteiten te stellen, goede afspraken te maken met je collega's en de
patiënt en vooral helder te communiceren.
Mijn
eerste nachtdienst-week was er vooral een die gekenmerkt werd door extreme
drukte in de eerste 4 nachten (vrijdag-maandag) en behalve voor sommige patiënt
ook voor mij soms een kwestie van “overleven”. Op mijn eerste
zaterdagnacht zaten er omstreeks 04.00 uur zelfs nog zo’n 40 patiënten
in de wacht en moest zelfs de consultant in huis komen, om het gevaar te
keren dat teveel patiënten
buiten de 4 uurs regel dreigden te vallen. Het komt er dan vooral op aan
om de zaak zo goed mogelijk te managen en het aantal patiënten die buiten
de 4 uurs regel dreigen te gaan vallen zo snel mogelijk van de afdeling te
krijgen of ze zo snel mogelijk na een korte blik door te verwijzen.
Je kunt zulke patiënten soms op de CLDU kwijt, hetgeen in strikte zin
oneigenlijk gebruik van de CLDU is. Daarbij kunnen kleine letsels, zoals
bv wondjes, behandeld worden door het inzetten van aanwezige nurse practitioners.
Mijn recente 2e nachtdienst-week werd wederom gekenmerkt door grote drukte,
maar behalve 4 ernstig zieke kinderen, 5 ernstig gewonde (gewelds-) slachtoffers,
waarvan er 2 geintubeerd moesten worden, 2 ernstige intoxicaties (Ketamine
en cocaine resp. LSD en alcohol) die ook nog eens vrijwel tegelijk binnenkwamen
en zeer agressief gedrag vertoonden, 3 reanimaties, 6 insulten, waarvan er
1 geintubeerd moest worden, ongeveer 15 acute myocardinfarcten, 4 patiënten
met een ernstige asthma-aanval, 2 patiënten met een ernstige anaphylactische
reactie, 3 patiënten met een ernstige
asthma cardiale (2 daarvan geincludeerd in de studie en behandeld met BiPAP)
en zelfs 2 nachten waarop de consultant in verband met de bekende 4 uurs
regel overschrijding in huis moest komen, viel het eigenlijk best wel mee
(pfffff!) Naast de hiervoor genoemde patiënten die allen op de resus
werden behandeld waren er uiteraard ook nog de overige patiënten op
major- en minor injuries met de "gebruikelijke" klachten: buikpijn,
Paracetamol overdosering, Sickle cell crise, braken, pleuritic chest pain,
diarree, head injuries, gelaatsverwondingen (veruit het meerendeel als gevolg
van geweld), botbreuken van allerlei aard, kinderen met koorts, brakende
baby's, etc, etc. Je moet het zien en beleven!
een
deel van het MRI complex
24 Uur per dag is op deze A&E beveiligings-personeel beschikbaar.
Gedurende de nacht zijn er zelfs continu 2 beveiligings-beambten
(met kogelvrij vest) op het minor injury deel aanwezig en is er de beschikking
over 1 politie agent. Standaard procedure bij de behandeling van een slachtoffer
van een schietpartij (gedurende mijn aanwezigheid tot op heden hier
zo'n 8 gevallen) is dat zo'n patiënt op de resus wordt behandeld, waarbij
de resus toegangen gedurende de behandeling worden bewaakt door zichtbaar
bewapende politie-agenten. Tevens worden op dat moment
alle zelfstandig binnenkomende patiënten door de beveiligingsdienst
op identiteit gescreend. Deze procedure is ingesteld naar aanleiding van
een afrekenings-incident op deze A&E zo'n 3 jaar geleden. De eerste keer
dat ik met deze procedure in aanraking kwam (week 3 van mijn verblijf alhier)
stond ik toch wat vreemd te kijken toen er voor één van de
toegangsdeuren van de resus 2 met machinegeweren bewapende politie-agenten
stonden en notabene mijn identiteits badge door
één van hen werd gecontroleerd voordat ik de resus op kon.
Over het algemeen is dit een zeer open A&E, waarbij mensen via verschillende
routes de A&E
kunnen benaderen. Toch heerst er geen gevoel van onveiligheid onder het A&E
personeel heb ik gemerkt. Dit komt met name door de continue aanwezigheid
van beveiligings-beambten. Vrijwel dagelijks zijn er agressieve of onhandelbare
patiënten, welke direct worden bijgestaan door beveiligings-personeel.
In dit land mag een patiënt niet aan het bed/brancard worden vastgebonden,
waardoor soms wel 3-4 beveiligingsbeambten voor een erg agressieve patiënt
nodig zijn. Op een recente vroege zondagochtend had ik 2 agressieve en onhandelbare
patiënten (a.g.v. auto-intoxicatie en alcohol misbruik) tegelijk op
de resus en 8 (!) beveiligings en politie-beambten. Gelukkig op dat moment
geen andere patiënten op de resus, want ze braken (de ene waarschijnlijk
door de andere getriggerd) met z'n tweeën zowat de resus af. Noodgedwongen
beide patiënten
gesedeerd, waarna de rust wederkeerde om vervolgens weer snel verder te gaan
met de overige, weer snel in aantal toestromende, patiënten. Je moet
het echt zien en beleven!
ONDERWIJS
EN RESEARCH
Onderwijs
en wetenschap staan hier hoog in het vaandel. De sho’s hebben iedere
woensdag- en donderdag-ochtend hun verplichte onderwijs (10.00-13.00 uur).
Meestal zijn er op deze ochtenden 3 registrars ingedeeld en in geval van
drukte helpen extra consultants op de werkvloer mee. Druk of niet druk,
het onderwijs is heilig en verplicht en je wordt figuurlijk gesproken geacht
alles uit je handen te laten vallen en waar je mee bezig bent over te dragen
om het onderwijs te volgen.
Voor
de registrars is het onderwijs uitgebreider: iedere maandag, dinsdag en woensdag
van 14.00-14.30 is er werkoverleg op de werkvloer van de resus. Er worden
dan interessante casussen of belevenissen besproken in aanwezigheid van meerdere
consultants. Je wordt geacht regelmatig onderwijs te verzorgen voor de medical
students (vergelijkbaar met onze co-assistententen) die hun stage A&E
doen (een groep van 10-12 studenten). Iedere vrijdagmiddag is er Journal-club
van 12.00-14.00 uur alwaar artikelen en de zgn BestBet’s worden
besproken. Je wordt als registrar geacht om ten minste 2 zgn. BestBet’s
per jaar af te leveren (over BestBet’s later meer). Iedere donderdagmiddag
is er voor de Specialist Registrars (de registrars die in opleiding zijn
voor Emergency Medicine specialist) de zgn STEM: Specialist Training Emergency
Medicine. Dit kan gaan over management, onderzoek/research, of iedere willekeurig
relevant onderwerp en wordt verzorgd door gastsprekers. Deze STEM bijeenkomsten
zijn verplicht en worden bezocht door A&E registrars in opleiding uit
de gehele regio.
Tevens
is speciaal voor mij wekelijks een uur zgn. one-on-one teaching ingepland
met de clinical director/consultant. Dit behelst vooral brainstormen over
een specifiek emergency onderwerp en relevante management onderwerpen. Dit
extra onderwijs heeft tot doel om mij optimaal voor te bereiden op mijn taak
als SEH-arts in Nederland.
Daarnaast
lopend er verschillende grote onderzoeks-studies op deze A&E. Vooral
de recent gestarte studie naar het effect van CPAP/BIPAP bij harfalen is
een interessante.
Het
algemeen kennis niveau van de registrars is hoog en de consultants zijn echte
experts op emergency medicine gebied.
Op vrijwel elke grote A&E in GB
werken zgn. nurse-practitioners, zo ook op deze A&E. Dit zijn speciaal
opgeleide verpleegkundigen die vooral de kleine of zgn. minor injury patiënten
behandelen. Hierbij gaat het meestal om kleine verwondingen, kneuzingen,
simpele botbreuken en/of simpele weke delen letsels. Zij doen bij twijfel
altijd een beroep op een A&E registrar.
Betreffende
de algemene opleiding tot arts en specifiek de opleiding tot A&E specialist
in GB, examens, registratie, de opleiding tot nurse-practitioner, etc in
een van de volgende afleveringen meer hierover.
Onderwijs
en research hebben hier een hoge prioriteit en deze A&E, en het MRI in
het algemeen, staat bekend om z’n hoge kwaliteit van zorg en onderwijs.
Dit heeft tot gevolg dat veel artsen hier willen werken. Tevens trekt de
naam en faam van deze A&E veel patiënten aan hetgeen zich ondermeer
vertaald in de hoge patiënten-aantallen.
4
UURS REGEL, VERWIJZINGEN EN PATIËNTENSTROMEN
Het
is een erg drukke en vaak (ogenschijnlijk) chaotische A&E, alwaar door
iedereen hard en met veel inzet wordt gewerkt om een zo goed mogelijke patiëntenzorg
te leveren en te zorgen dat 98% van de patiënten binnen de 4 uur worden
behandeld. Deze 98% is een minimum vereiste om als A&E een zgn. 3 sterren-status
(MRI) te kunnen behouden. Indien blijkt dat je deze minimum-eis als A&E
niet haalt in een bepaalde periode dan wordt het ziekenhuis fors gekort op
het A&E
budget vanuit overheidswege en kun je op termijn zelfs je ster-status verliezen.
De sister (hoofdverpleegkundige) is samen met de bed manager verantwoordelijk
voor de controle op de overschrijding van deze 4 uurs regel. Dreigt een patiënt
de 4 uur te gaan overschrijden dan onderneemt de sister/bed manager actie
door bv. deze patiënt voorrang te verlenen of opname te bespoedigen.
Op major injuries hangt een plasmascreen, waarop alle op dat moment aanwezige
patiënten
op de resus en op major injuries staan vermeld (dus niet op minor injuries,
hier wordt regelmatig op de statussen gecheckt hoe lang de patiënt daar
al aanwezig is (iedere status bevat een tijd van binnenkomst en de zgn eindtijd
(+4 uur)). Een kleurcodering op het plasmascreen geeft aan hoe lang deze
patiënten al aanwezig zijn op de A&E. Soms is de maximale opname
capaciteit bereikt en blijven de patiënten noodgedwongen op de A&E
liggen tot er een bed beschikbaar is. Deze patiënten overschrijden daarmee
de 4 uurs regel, hetgeen toch wel enkele malen per week voorkomt.
het
plasmascreen op major injury in de vroege ochtend
De
gehele ziekenhuis structuur is derhalve afgestemd om de doorstroming van
patiënten
te optimaliseren en stagnatie van patiënten op de A&E te voorkomen.
Veruit het overgrote deel van de patiënten
die worden opgenomen worden doorverwezen naar de Internisten (the Medics).
Zij krijgen in principe alle patiënten verwezen die geen chirurgische
interventie behoeven: Alle patiënten met neurologische afwijkingen,
patiënten
met pijn op de borst die geen trombolyse behoeven en uiteraard patiënten
met duidelijk internistische afwijkingen worden door hen opgenomen op de
zgn. Medical Assessment Unit (MAU). Dit is een afdeling met ongeveer 30-35
bedden alwaar patiënten direct
vanuit de A&E door hen worden opgenomen voor nader onderzoek en eerste
behandeling. Daarna kunnen patiënten zo nodig worden doorverwezen naar
specifieke afdelingen in het ziekenhuis. Er lopen continu meerdere Medics
op deze A&E om de bulk aan verwezen patiënten zo snel mogelijk weg
te werken om stagnatie te voorkomen. Indien er op hun MAU en op de afdelingen
geen bedden meer beschikbaar zijn stagneert de doorstroming en blijven de
patiënten
vervolgens noodgedwongen op de A&E liggen met als gevolg dat de 4 uurs
regel dus wordt overschreden. De Medics behandelen deze patiënten vervolgens
op de A&E tot er weer vrije bedden ontstaan. De
beschikbaarheid en doorstroming wordt 24 uur per dag gecoördineeerd
door een zgn bed manager.
De
Surgical Assessment Unit ontvangt patiënten die behandeling behoeven
door de snijdende specialismen (o.a. chirurgen, urologen, orthopeden).
De
IC bestaat uit een High Care (12 bedden, in principe alleen voor geintubeerde
en geventileerde patiënten) en een Medium Care gedeelte.
Zieke
kinderen en zwangeren worden opgenomen in het speciale kinder en verloskundig/gynaecologie
ziekenhuis van het MRI, het St. Mary’s Hospital. Het St. Mary’s
Hospital dateert uit omstreeks
1790. Het ligt op het binnenstad complex van dit ziekenhuis en patiënten
worden overgeplaatst naar St. Mary’s per ambulance of zo nodig met
eigen vervoer.
St.
Mary's Hospital
Het
MRI heeft niet de beschikking over neurochirurgie en plastische
chirurgie. Patiënten
dienen daarvoor te worden doorverwezen naar Hope Hospital respectievelijk
Wythenshawe Hopital, beiden in Greater Manchester gelegen.
Er
is in de praktijk een iets ander verwijzingsbeleid dan we in Nederland gewend
zijn, hetgeen betekent dat bv. patiënten met een (uitwendig) abces ter plaatse
van een gewricht dienen te worden doorverwezen naar de orthopedie (in NL
naar de algemene chirurgie), een mamma-abces of –afwijkingen verwezen
worden naar de chirurgen in Wythenshaw Hospital (gespecialiseerd in mamma
chirurgie) en patiënten met thoraxtrauma dienen te worden verwezen naar
de thoraxchirurgie in het MRI (in NL naar de algemene chirurgie).
De
Cardiologie in het MRI neemt alleen patiënten op die voor trombolyse of PTCA
in aanmerking komen, patiënten met ernstige ritmestoornissen en bij hoge
uitzondering patiënten die bij hen uitgebreid bekend zijn. Alle overige patiënten
met cardiologische afwijkingen gaan naar de Medics.
De
zgn. head-injury patiënten vormen hier een bijzondere groep. Deze patiënten
worden afhankelijk van de klinische toestand en de aard van het letsel of
ter observatie opgenomen op de CLDU of op de MAU (Medical Assessment Unit)
of op Ward 1 als is gebleken dat er bv. een schedel(basis)fractuur aanwezig
is. Alle patiënten met intra-cerebrale of ernstige CWK afwijkingen worden
na stabilisatie en CT-brein/CWK overlegd met de dienstdoende registrar/consultant
neurochirurgie in Hope Hospital in Manchester. Zij beschikken over een systeem
waarop ze de CT-plaatjes direct kunnen bekijken en afhankelijk van de afwijking(en)
en de klinische toestand van de patiënt word deze zo nodig naar hen overgeplaatst.
Indien de neurochirurgen geen heil zien in behandeling blijft de patiënt
in het MRI en blijft deze patiënt in principe een patiënt van de A&E
artsen. patiënten met een head-injury die zijn opgenomen geweest komen altijd
terug op een head-injury clinic bij een van de consultants die deze patiëntengroep
als aandachtsgebied heeft. Deze patiënten worden op een van de genoemde
afdelingen in principe iedere dag bezocht door meestal de registrar of soms
de consultant.
SAMENVATTEND
Het
grote en gevarieerde patiënten-aanbod heeft als voordeel dat je iedere
dag wel enkele bijzondere afwijkingen tegenkomt. patiënten met ernstige
diabetische keto-acidose, ernstige intoxicaties, Addison-crise, ernstige
electrolyt stoornissen vormen hier geen uitzonderingen. Zoals gezegd is er
veel alcohol gerelateerde problematiek en opvallend veel zwangere patiënten.
Op de A&E
is vrijwel continu een mental health care team aanwezig van de afdeling psychiatrie
om het aanbod patiënten met psychiatrische afwijkingen te kunnen behandelen.
Soms worden deze patiënten eerst door ons gescreend op eventuele fysieke
afwijkingen voordat zij worden doorverwezen naar het mental health care
team.
Met
name de zgn. grote stad problematiek en vooral de alcohol-intake maakt dat
op deze A&E relatief veel patiënten binnenkomen als gevolg van (ernstig)
gewelds-delicten, waaronder nogal wat steek- en schotverwondingen.
In
mijn korte verblijf alhier ben ik reeds geconfronteerd met enkele patiënten
die een acute thoracotomie op de resus moesten ondergaan. Vrijwel dagelijks
zijn er wel patiënten die intubatie behoeven. Je kunt hierbij overigens
24 uur per dag zonder problemen de hulp inroepen van de IC als dat nodig
is. Patiënten worden over het algemeen door de A&E artsen voordat
ze worden opgenomen op de IC op de resus volledig opgelijnd (intubatie, (Oxylog)ventilatie,
centrale lijn, arterielijn, etc). In de praktijk blijkt dat deze patiënten
pas na enkele uren kunnen worden opgenomen op de eigen IC als er al plaats
is of anders naar elders moeten worden overgeplaatst. Het IC team – altijd
bestaand uit 1 of 2 registrars anesthesie, 1 registrar IC en 1 of 2 IC verpleegkundige(n) – regelt
volgens afspraak de overplaatsing van deze patiënten-groep.
Soms
kost het ook hier – net zoals in Nederland overigens – nogal
wat moeite om een patiënt te verwijzen en moet je nogal wat overredingskracht
inzetten om te zorgen dat een patiënt kan worden opgenomen.
Al
met al een zeer enerverende, leerzame en motiverende werkomgeving.
Inmiddels
hebben we na 2 weken verblijf ons intrek genomen in een definitieve woning
in een stadje juist ten zuiden van Manchester op de rand van het zgn.
Peak district. Een erg rustieke en rustige omgeving en zo'n 20-25 minuten
rij-afstand met de auto naar beide ziekenhuizen. Bovendien proberen we in
onze (schaarse) vrije tijd zoveel mogelijk van GB te zien. De centrale ligging
maakt dat we binnen 1-3 uur rijden zowel Wales, het beroemde Lake-district
of Schotland kunnen bezoeken.
Tineke heeft recentelijk
gesolliciteerd op de functie van Sister en is aangenomen. Ze zal per 4 april
met haar nieuwe functie als coördinerend en leidinggevend A&E verpleegkundige
starten.
Tot
zover de eerste indruk en belevenissen vanuit Manchester Royal Infirmary.
In
volgende afleveringen gaan we nader in op enkele relevante onderwerpen en
belevenissen en lichten we enkele hierboven reeds genoemde onderdelen nader
toe.
Onder
het menu kunt u onder "Projecten-Manchester-Trafford" ondermeer
de belevenissen van Tineke als A&E verpleegkundige
in het Trafford General Hospital lezen.
Verder
kunt u onder "Items-Manchester-Fotogalerie" regelmatig
een foto-impressie van ons verblijf zien.
Ondertussen kunt u reageren via e-mail.
gipskamer
MRI (plattegrond: 10)
centrale
desk van minor injury (plattegrond: 4)
triage
room voor ambulance patiënten (plattegrond: 12)
Klik hier voor
Nieuwsbrief nr 2
Trafford
Hospital